Neue Qualitätsprüfungs-Richtlinien für häusliche Krankenpflege QPR-HKP (SGB V) sowie Aktualisierung QPR (SGB XI) zum 01.01.2018

Die Umsetzung des dritten Pflegestärkungsgesetzes (PSG III) erforderte die Umsetzung einer Qualitätsprüfungs-Richtlinie speziell für die häusliche Krankenpflege (QPR-HKP) sowie die Anpassung der bestehenden Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) für den ambulanten Bereich. Diese Anpassung war erforderlich, da bis zum Inkrafttreten des PSG III Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nur auf der Grundlage des SGB XI in Pflegeeinrichtungen möglich waren, die einen Versorgungsvertrag mindestens nach § 72 SGB XI hatten. Leistungserbringer nach § 132a SGB V, die ausschließlich Leistungen der Häuslichen Krankenpflege (HKP) und keine Leistungen der Pflegeversicherung erbracht haben, durften daher nicht geprüft werden.

Mit dem PSG III wurden aber Neuregelungen geschaffen, wonach Prüfungen von Leistungserbringern möglich sind, mit denen die Krankenkassen Verträge nach § 132a Abs. 4 SGB V zur Erbringung von Leistungen der HKP geschlossen haben und keiner Regelprüfung nach § 114 Abs. 2 SGB XI unterliegen.

Bei diesen Leistungserbringern können nun jährliche Regelprüfungen analog zu den Regelprüfungen in der Pflegeversicherung durchgeführt werden. Im Vordergrund dieser Prüfungen stehen Leistungen der Behandlungspflege oder auch Maßnahmen wie die spezielle Krankenbeobachtung  rund um die Uhr bei pflegebedürftigen Personen. Dazu zählen auch Prüfungen von intensivpflegebedürftigen Personen, die in organisierten Wohneinheiten versorgt werden (Intensiv-Pflege-WG). Die QPR-HKP findet allerdings keine Anwendung bei Versicherten der Privaten Krankenversicherung (etwa 10% der Versicherten).

Mit den Anpassungen der bestehenden QPR wurden Änderungen der §§ 114 und 114a SGB XI umgesetzt. Dazu zählt die Einbeziehung von Personen in die Regelprüfung, die Leistungen der HKP nach § 37 SGB V in Anspruch nehmen, unabhängig davon, ob ein Leistungsbezug nach § 36 SGB XI besteht. Ebenso wurden Änderungen beim Einholen von Einwilligungserklärungen vorgenommen.

Außerdem wurden mit der durch das PSG III eingeführten Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 i. V. m. § 275b SGB V gemeinsame Prüfkriterien für die intensivpflegerische Versorgung im Rahmen der HKP im Sinne des § 132a Abs. 1 Satz 5 SGB V entwickelt. Ziel soll sein, eine einheitliche Prüfgrundlage für die Leistungen der HKP festzulegen. Dies ist unabhängig davon, ob ein Pflegedienst einer Regelprüfung nach dem SGB XI oder SGB V unterliegt. Vor diesem Hintergrund wurden im Teil 1 der QPR, der die Prüfgrundlage für Pflegedienste mit einem Versorgungsvertrag nach dem SGB XI bildet, insbesondere die Prüfkriterien für die spezielle Krankenbeobachtung im Erhebungsbogen für die ambulante Pflege ergänzt.